Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Пятое колесо системы медицинского страхования: что такое ДМС и кому оно нужно». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- услуги врача на дому;
- эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.
- Зачем бизнесу ДМС:
- повысить лояльность сотрудников;
- получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
- сократить количество больничных и повысить производительность труда;
- продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.
- Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
- Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
- Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
- Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
- При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
- Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
- Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
Медицинское страхование: страховой случай
Как вызвать врача по ДМС при наступлении страхового случая? Пациент обращается в медицинское учреждение и сообщает необходимые данные. Кроме ФИО необходимо указать номер страхового полиса и причину обращения.
Список доступных клиник, в которых пациент может обслуживаться, указан в программе страхования. При обращении в медучреждение необходимо предъявить документ или сообщить номер полиса.
Как вызвать врача на дом по ДМС? Алгоритм действий привычный, как для обычного обращения. Вызов совершается по телефону или через оформление онлайн-заявки. После обработки заявки координатор в рабочее время связывается с больным и уточняет информацию. В экстренном случае необходимо звонить в службу помощи страховой компании или в городскую службу «103».
Важно знать, как записаться по ДМС. При наступлении страхового случая, человек должен быстро среагировать и воспользоваться медицинской услугой в установленном порядке.
Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.
Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.
Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.
И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.
Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее.
Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты.
В базовый полис входят:
- возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
- обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
- вызов частной скорой и врача на дом (*);
- визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
- диагностические процедуры и сдача анализов (*);
- физиотерапевтические процедуры (*);
- госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
- оплата лекарств, назначенных врачом;
- некоторые стоматологические услуги;
- оформление больничного.
Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.
Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:
- разрешается обращаться в большее количество клиник;
- нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
- госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
- больше узких специалистов;
- есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
- предусмотрена вакцинация от гриппа;
- возможны медосмотры, лечение в санаториях;
- предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами.
Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.
В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):
- лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
- покрытие дорогих исследований вроде томографии;
- стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
- наблюдение во время беременности, родовспоможение;
- психотерапевтические услуги;
- лечение и диагностика в зарубежных клиниках.
О преимуществах и недостатках полиса ДМС
Преимущества медицинского обслуживания по расширенному полису даже сложно посчитать. Вам больше не придется беспокоиться о том, что заболевание усугубится, из-за некачественной работы врача. Вы получаете квалифицированное лечение, а клиника предоставит всё необходимое. Страховая компания покроет ваши расходы на медицинские услуги.
Плюс к тому, амбулаторно-поликлиническая помощь не ограничивается лишь базовым лечением. Фактически, вы получаете полный пакет услуг:
- Стоматология (включена в стандартный пакет или предлагается в виде отдельных опций).
- Периодическая диагностика и оперативное лечение.
- Наблюдение в узкоспециализированных отделениях.
- Личный врач.
- Приемлемая стоимость.
- Можно купить обслуживание в виде отдельных пакетов.
Где оказывают мед. помощь по полису ДМС
Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.
Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.
Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).
Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.
Преимущества полиса ДМС: более высокое качество медицинского обслуживания, отсутствие очередей и необходимости брать талончики в государственной поликлинике в 8 утра. Если вы попадете в больницу, практически всегда страховщиком предусмотрено размещение в 1 или 2-местной коммерческой палате.
Главный минус добровольного медицинского страхования: чем шире выбор клиник, особенно частных, и спектр оказываемых услуг, тем дороже вам обойдется полис. Кроме того, чаще всего ДМС – экстренная услуга. То есть, если программой не предусмотрены плановые осмотры, записаться к врачу без веских оснований вы не сможете. Хронические заболевания вылечить по ДМС тоже не получится.
Третий недостаток полиса ДМС – ограниченный договором выбор врачей и медучреждений.
Какие существуют программы ДМС
В большинстве случаев страховые компании делят программы ДМС на 3 категории: базовая, оптимальная и полная (премиум).
-
Базовая – включает в себя обслуживание в государственных поликлиниках и больницах. Некоторые страховщики включают в список учреждений несколько коммерческих недорогих клиник.
Базовая страховка поможет вам сэкономить время, проведенное в очередях и в ожидании номерков. В программу входят выезд скорой помощи и госпитализация, вызов терапевта на дом, прием узких специалистов амбулаторно, с проведением диагностических и лечебных манипуляций. Как правило, их количество ограничено за весь срок страхования.
- Оптимальная программа позволяет получать обслуживание на тех же условиях, но в список медицинских организаций включены еще и частные клиники. В программу входят базовые исследования – УЗИ и анализы, которые чаще всего не имеют ограничений по количеству.
- Полная (премиальная программа) – это расширенный пакет страхования. Кроме большинства заболеваний страховая покрывает профилактические осмотры выбранными специалистами, диспансеризацию, дорогостоящие виды анализов. Застрахованному в течение всего срока действия полиса ДМС выделяется ведение терапевтом-куратором.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Добровольное Медицинское Страхование — один из видов личного страхования, покрывающий расходы на медицинские услуги. Страховка оформляется в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Регулируется ДМС, как любой другой вид добровольного страхования, общими положениями Конституции и Гражданского кодекса РФ. Специального закона о ДМС нет. Страховые компании сами устанавливают и разрабатывают тарифы и правила полиса.
Сравнительная таблица
| ОМС | ДМС | ||
|---|---|---|---|
| Преимущества | Недостатки | Преимущества | Недостатки |
| Помощь в амбулаторно-клинических условиях | |||
| Запись к специалисту | Запись к специалисту | Узкопрофильные специалисты доступны | |
| Бесплатно | Доступна в муниципальных клиниках | Доступна в любом медучреждении, указанном в полисе ДМС | По направлению терапевта или педиатра |
| Большая очередь, запись на дальние даты к узкопрофильным врачам | Запись осуществляется мгновенно | Отсутствие плановых осмотров и справок, которые не связаны с листком нетрудоспособности | |
| Доступна по направлению терапевта или педиатра | Работа врачей по гибкому графику – всегда можно подобрать удобное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | Запись исключительно на конкретное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | |||
| Для обследования в диагностических центрах следует записаться. Обычно по бесплатному направлению врача запись доступна через 1,5-2 месяца | |||
| Стоматологические медицинские услуги | |||
| Бесплатно | Устаревшее оборудование | Новое оборудование | Без протезирования |
| Наличие очередей | ДМС — это отсутствие очередей | ||
| Нет возможности сделать панорамный рисунок бесплатно | Клиника оснащена необходимым оборудованием. Можно сделать любые обследования и снимки | ||
| Платный наркоз | По ДМС предусмотрен профессиональный подбор наркоза | ||
| Низкокачественные расходные материалы, коронки, протезы | Использование высококачественных материалов | ||
| Услуги скорой помощи и госпитализация | |||
| Приезд скорой помощи осуществляется по вызову. При наличии показаний больной госпитализируется | Приезд по вызову может растянуться до двух часов ко взрослым пациентам | Оперативный приезд скорой помощи и госпитализация больного при наличии показаний | Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС |
| Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС | Часто отсутствие мест на бесплатной основе в государственных учреждениях. Размещение пациентов, включая детей, возможно даже коридорах | ДМС гарантирует наличие мест в просторных и обустроенных палатах | |
| Сложные анализы и диагностика | |||
| Доступны на общих основаниях. Необходима рекомендация врача | Долгий срок ожидания очереди | При наличии пункта в полисе ДМС выполняются быстро и без дополнительных расходов | Необходимо назначение врача |
| Необходимость в оплате дополнительных услуг | |||
| Кто может оформить | |||
| Только граждане РФ или иностранцы, имеющие вид на жительство в РФ | ДМС-полис доступен всем | Могут быть ограничения. Зависит от страховой компании |